作者：李冬華 北京航天總醫院
外傷性硬膜外血腫(traumatic epidural hematomas)占外傷性顱內血腫的 30%左右。在閉合性顱腦損傷中，其發生率約2%~3%，急性外傷性硬膜外血腫占86.2%，亞急性血腫占10.3%，慢性占 3.5%。硬膜外血腫多為單發，多發者少見，但可合并其他類型血腫，構成復合型血腫。硬膜外血腫可見于任何年齡患者，以15~40歲青壯年較為多見，兒童硬膜外血腫少見。(一)急性硬膜外血腫
1.病因與病理
急性硬膜外血腫(acute epidural hematomas)的常見原因是顱骨骨折致腦膜中動脈或其分支撕裂出血，于顱骨內板和硬膜之間形成血腫，以額顳部及顳頂部最為常見。急性硬膜外血腫的出血來源依次是腦膜中動脈及其分支、篩前動脈及其分支、腦膜中靜脈、靜脈竇、板障靜脈或穿通顱骨的導血管等。
另外，硬膜與顱骨分離，硬膜表面微小血管破裂出血也可形成硬膜外血腫。血腫量與出血速度是影響患者病情的兩大因素。出血速度快、血腫迅速形成者，即使血腫量較小，因顱內壓增高來不及代償，早期也可出現腦受壓及顱內壓增高的癥狀。亞急性與慢性血腫可因顱內血液與腦脊液的減少，以代償顱內壓的緩慢增高，即使血腫較大，仍可無腦疝形成。血腫的位置也影響患者的病情，大腦半球顳部急性血腫，向下向內擠壓腦組織，易形成顳葉鉤回疝。橫實急性硬膜外血腫，由于影響靜脈回流，即使血腫量很小，也會出現明顯的顱內壓增高表現。
2.臨床表現
(1)意識障礙:急性硬膜外血腫患者“中間清醒期”最為常見。“中間清醒期”出現的原因是急性硬膜外血腫原發腦損傷比較輕，傷后短暫昏迷并短時間內清醒，而后血腫形成并逐漸增大，顱內壓增高及腦疝形成，出現再昏迷。原發性腦損傷嚴重時，傷后持續昏迷或僅表現意識好轉后又進行性加重，無典型中間清醒期。
(2)顱內壓增高:在昏迷或再昏迷之前，患者有劇烈頭痛、惡心、嘔吐、躁動不安、血壓升高、脈
壓增大、心跳及呼吸緩慢等表現。(3)神經系統定位征:幕上硬膜外血腫壓迫運動區、語言中樞、感覺區等腦功能區而出現相應的偏癱失語、肢體麻木等。小腦幕切跡疝形成后，出現昏迷、血腫側瞳孔散大、對光反應消失、對側肢體癱瘓肌張力增高、腱反射亢進、病理反射陽性等。腦疝晚期,表現為雙瞳孔散大、病理性呼吸、去大腦強直等。幕下血腫出現共濟失調、眼球震顫、頸項強直等。幕下血腫因顱后窩體積狹小，容易發生枕骨大孔疝突然出現呼吸、心跳停止而死亡。
3.輔助檢查
(1)顱骨X線平片:約95%顯示顱骨骨折。
(2)腦血管造影:顯示典型的雙凸鏡形無血管區。
(3)CT掃描:表現為呈雙凸鏡形密度增高影，邊界清楚，同側腦室系統受壓，中線結構向對側移位骨窗位可顯示血腫部位顱骨骨折，同時也能顯示其他顱腦合并傷。
(4)MRI:急性期少用，形態與CT表現相似，邊界銳利。急性血腫表現為T,加權像等信號，其內緣可見低信號的硬腦膜，T,加權像為低信號。
4.診斷
依據頭外傷史，著力部位及受傷性質，傷后“中間清醒期”等臨床表現，早期X線顱骨平片等，可對急性硬膜外血腫做出初步診斷。出現劇烈頭痛、嘔吐、躁動、血壓增高、脈壓加大等顱內壓嚴重增高或偏癱、失語、肢體麻木等體征時，應高度懷疑顱內血腫，盡快行CT檢查明確診斷。
5.治療
急性硬膜外血腫原則上確診后應盡快手術治療。早期診斷，在腦疝形成前手術清除血腫并充分減壓，是降低死亡率、致殘率的關鍵。部分癥狀不明顯、意識清醒的小血腫可保守治療。
(1)手術方式:如下所述:①骨瓣或骨窗開顱硬膜外血腫清除術:適用于腦膜中動脈或其分支破裂的急性硬膜外血腫或已經出現嚴重顱內壓增高癥狀和體征或早期顳葉鉤回疝者。若患者已處于腦疝晚期，為了迅速減壓，可先行血腫穿刺放出血腫的液體部分，再進行開顱血腫清除術。
②穿刺抽吸液化引流術:適用于位于顳后及頂枕部的部分急性硬膜外血腫。配合纖溶治療可于2~5天內完全清除。穿刺治療急性硬膜外血腫應密切觀察病情變化，及時復查CT，若經抽吸及初次
液化后血腫減少低于三分之一或癥狀無明顯緩解，應及時改用骨瓣開顱清除血腫。(2)保守治療:幕上低于30mL,的急性硬膜外血腫，若僅有頭痛、頭暈、惡心等顱內壓增高癥狀，無明顯神經系統體征，可在 CT動態觀察下，應用脫水、激素、止血等保守治療。保守治療期間行動態CT監測，血腫量超過 30mL,可行穿刺治療。亞急性及慢性期，血腫多已部分或完全液化，穿刺治療能抽出大部分血腫，可顯著縮短臨床過程。